Monika Šarinová, Irena Čechovská
Katedra plaveckých sportů, FTVS UK v Praze
Plavání je pro děti s diagnózou dětská mozková obrna (dg. DMO) jednou z nejvhodnějších pohybových aktivit. Specifické vlastnosti vodního prostředí usnadňují a umožňují dětem s poruchou hybnosti samostatnou lokomoci, která je za normálních podmínek realizovatelná pouze s využitím kompenzačních pomůcek jako jsou např. francouzské hole, chodítko nebo vozík.
Primárním cílem většiny plaveckých programů vytvářených pro osoby se zdravotním postižením je nácvik a zdokonalování dovedností, které jsou předpokladem pro ochranu života před tonutím, tzn. bezpečné zvládnutí vodního prostředí, potopení, orientace pod hladinou, dosažení hladiny nebo doplavání do život neohrožujícího prostoru.
Pohybové programy ve vodě pro děti s dg. DMO slouží především ke vhodné stimulaci jejich pohybového rozvoje a jsou významným prostředkem pro přiměřené zdravotně orientované funkční zatěžování organismu. Zvládnutí samostatné plavecké lokomoce představuje důležitou prožitkovou činnost, která vede ke zvýšení povědomí jedince o vlastním těle jako základním výkonném prostředku pohybu.
Pohybové učení ve vodě vykazuje v souvislosti s fyzikálními vlastnostmi vodního prostředí výrazné zvláštnosti oproti běžným podmínkám. V jeho počátečních fázích dominuje adaptace na vodní prostředí, osvojení si tzv. základních plaveckých dovedností a rozvoj pocitu vody. Z plaveckých dovedností se jeví jako klíčové polohování ve vodě a plavecké dýchání.
Příspěvek je úvodem do problematiky pohybového učení ve vodě se zaměřením na nácvik plaveckých poloh u dětí s dg. DMO. Shrnuje praktické zkušenosti z oblasti psychomotorického učení dětí se zdravotním postižením a konfrontuje je s poznatky autorů odborných publikací zabývající se daným tématem.
Lesný (1989) charakterizuje dětskou mozkovou obrnu (DMO) jako raně vzniklé poškození mozku projevující se převážně v poruchách hybnosti. Dětská mozková obrna bývá doprovázena poruchami zraku, sluchu, řeči, inteligence a chování. Objevují se též záchvatovité stavy (epilepsie). Klinický obraz postižení je velmi rozmanitý. Plavecké výuky se účastní děti schopné samostatné lokomoce (s minimálním postižením motoriky) i jedinci imobilní, pohybující se na vozíku a vyžadující nepřetržitou osobní asistenci.
Pohybové učení ve vodě probíhá ve výrazně odlišných podmínkách oproti běžné situaci (mimo vodní prostředí). Charakter postižení se promítá do celkově déle trvající adaptace především na fyzikální vlastnosti vodního prostředí. Obtížněji probíhá i samotný nácvik základních plaveckých dovedností. Pro jejich úspěšné zvládnutí a osvojení si plaveckých technik je důležitý rozvoj schopnosti rovnováhy ve vodě, dovednosti zaujmout a udržet specifické plavecké polohy a zvládnout splývání. Pro "sebezáchranu" nacvičujeme polohy vznášecí, uvolněné, málo energeticky náročné, („floating“). Důležité jsou i polohy odpočinkové, "relaxační". Pro plaveckou lokomoci směřujeme k polohám zpevněným, splývavým a v rámci nich usilujeme o polohu hydrodynamickou, („streamlining“). (Čechovská, Novotná, Milerová, 2003).
Poloha těla, která může být vodorovnější, vyšší směrem k hladině nebo šikmější, je v závislosti na mechanických vlastnostech vody dále nejvíce ovlivněna individuálními parametry jedince, polohou těžiště a působiště vztlaku, délkou, objemem a polohou trupu a končetin i jejich strukturálním složením.
Vznášení v poloze na zádech („floating“) je klidová poloha, při které je tělo jedince vzhledem k hladině v šikmé poloze. Hlava je v záklonu, nad hladinou je pouze obličejová část. Končetiny i trup jsou uvolněné. Dýchání je klidné, spíše povrchní. Snažíme se, aby změny objemu hrudníku byly malé.
Klidové splývavé polohy zaujímáme u hladiny na prsou nebo na zádech. Trup i končetiny jsou mírně zpevněné. Horní končetiny vzhledem k trupu jsou v různé poloze.
Tyto polohy jsou průpravou pro dynamické splývání typické pro plavání.
Dovednost splývat je potřebná již pro nácvik určitého typu plavecké lokomoce. Při splývání jak v poloze na prsou, tak v poloze na zádech, jsou paže ve vzpažení, hlava mezi nimi v anatomicky neutrální poloze, dolní končetiny napnuté, v prodloužení trupu. Jedinec se pohybuje v důsledku nějakého silového impulsu, nejčastěji odrazu od pevné opory, od stěny bazénu, po skoku do vody setrvačností bez záběrových pohybů. (Čechovská, 2002)
Model optimální polohy těla pro plaveckou lokomoci dětí s dg. DMO bude v závislosti na charakteru a stupni zdravotního postižení odlišný od běžného provedení. Rovněž didaktické postupy a metody pro osvojení individuálně optimální plavecké polohy u jedinců se sledovaným zdravotním postižením budou odlišné.
Plaveckou výuku dětí s dg. DMO je vhodné realizovat individuální formou v rámci skupiny (obdoba organizace plavání dětí s rodiči). Komunikace mezi instruktorem a dítětem začíná již před vstupem do vody. Dítě by se mělo ve vodě cítit dobře, být psychicky uvolněné, schopné se soustředit na pohybový úkol a s instruktorem dobře spolupracovat.
Přítomnost instruktora ve vodě je
nutná do té doby, pokud jedinec není schopen samostatné lokomoce. Instruktor
poskytuje dopomoc a pohybuje se vzhledem
k plavci s postižením tak, aby mu nebránil v provedení pohybů a
nevířil nevhodně hladinu. Nejčastěji před ním (za jeho hlavou) nebo bokem.
Kontaktní dopomoc instruktora je významná pro korekci správného provedení
plaveckých poloh a zajištění bezpečného pohybu ve vodě. Instruktor pasivním
vedením končetin usnadňuje postiženému dítěti vnímat postavení jednotlivých
částí těla, které bývá často vzhledem k vyskytujícím se poruchám propriocepce narušeno.
Průběh nácviku plaveckých poloh bývá u těchto dětí zpravidla zdlouhavý. Plavecký program je nutné přizpůsobit pomalému postupu tak, aby byl aktuálně přitažlivý, ale nesnižoval motivaci dítěte učit se náročnějším dovednostem.
Trvale zvýšené napětí svalstva centrálního původu, tzv. spasticita je jednou z příčin omezení rozsahu hybnosti v kloubech. Konečné polohy pohybů horních končetin, optimální pro zvládnutí především hydrodynamické polohy, jsou pro mnohé z postižených děti nedosažitelné. Pro nácvik plaveckých poloh je významný i fakt, že při zvýšené aktivitě určitých svalových skupin dochází ke změně úhlových poměrů jednotlivých segmentů těla. Např. při zvýšené aktivitě flexorů loketního kloubu části horní končetiny ve vodorovné poloze na zádech protínají hladinu vody.
Výrazný vliv na snížení spasticity má nejenom teplota vody, ale i poloha plavce. Stesjkal (1972) na základě klinických experimentů konstatuje snížení posturální reflexní aktivity spastických svalů v případě, že jedinec zaujme ve vodě horizontální polohu. V kombinaci s vhodnou teplotou vody tak může postižená osoba provést pohyby v kloubech v daleko větším rozsahu než při provedení na suchu. Doporučuje se teplota vody vyšší než
Pro děti s dg. DMO je
charakteristické snížení svalové síly. Výrazné oslabení svalových skupin
zajišťujících zpevnění trupu a končetin znesnadňuje provedení především
klidových splývavých poloh a splývání. Svalové oslabení flexorů a extenzorů
krční páteře způsobuje potíže při provedení vdechu (Lepore, 1998). Vdech
provedený záklonem hlavy je pro takto postižené
plavce náročný. Způsob provedení vdechu stranou v souvislosti
s celkovou poruchou hybnosti je u těžce postižených dětí nerealizovatelný.
Vdech by měl být proveden na základě vytvořené opory ve vodě pro polohu hlavy
nad hladinou, tzn. nadzvednutím trupu nad hladinu. Instruktor ve vodě poskytuje
plavci dopomoc při vdechu uchopením paží za loketní klouby, předloktí nebo
ruce. Je nutné, aby byl s plavcem před zahájením cvičení domluven na
režimu dýchání.
Poloha hlavy ovlivňuje polohu celého těla. V poloze na zádech plavec hledí vzhůru, v poloze na prsou vpřed dolů. Je důležité, aby hlava zůstávala v prodloužení trupu.
McMillan (1978) poukazuje na významný vliv pohybů očí na pohyby hlavy, trupu a končetin. Plavec ležící v poloze na zádech hledí vzhůru. Při jakékoliv pohybové nejistotě začne fixovat pohybem očí instruktora, který mu v případě nutnosti poskytuje dopomoc. Pohyb očí je „sledován“ pohybem hlavy a následně pohybem celého těla. Dochází k laterální rotaci kolem podélné osy těla. Tělo plavce dostatečně adaptovaného na podmínky vodního prostředí reaguje na vychýlení svalovým úsilím druhé poloviny těla a tak docílí udržení vodorovné polohy. Plavec se sníženou schopností rovnováhy, nedostatečnou pohybovou zkušeností a s poruchou svalové koordinace se podvoluje tendenci přetáčení do polohy na prsou.
Stabilitu plaveckých poloh může narušovat případný výskyt mimovolních (nechtěných) pohybů. Jsou různé intenzity a někdy mohou rušit volní pohybovou činnost. Obecně však odpor vodního prostředí minimalizuje tyto nechtěné pohyby a jedinec se tak může snáze soustředit na provedení stanoveného úkolu.
Komunikace mezi učitelem a dítětem s dg. DMO může být ztížena vyskytujícími se poruchami řeči a problematickým dýcháním. Dýchání bývá mělké a křečovité, v některých případech je narušováno nepotlačitelnými mimovolními pohyby. Ty mohou způsobovat zadržení vdechu a bránit výdechu, který je prudký a nekoordinovaný. U dětí s poruchou motoriky svalů kolem úst se vykytují problémy se zavřením úst nebo jejich nastavením tak, aby mohl být proveden výdech. Schopnost jedince zadržet vdech či provést výdech do vody je předpokladem nácviku plaveckých poloh na prsou.
Před zahájením plavecké výuky je nutné, aby se učitel seznámil se zdravotním stavem dítěte. V lékařské anamnéze dětí postižených DMO se mohou vyskytovat epilepsie. Učitel se snaží minimalizovat působení vlivů vyvolávajících případné záchvaty, např. nepřiměřená fyzická zátěž, výdechy ústy a nosem do vody aj.
Podporou pro pohybové učení ve vodě s dg. DMO je bazén s hloubkou vody, ve které se plavecký instruktor pohybuje jistě a může dobře poskytovat kontaktní dopomoc. Při nácviku plaveckých poloh začínáme s polohováním na zádech. V této poloze je vyloučen kontakt obličeje s vodou, odpadá nutnost zvládnutí plaveckého dýchání či schopnost zadržení dechu.
Pro snížení zvýšené spasticity využíváme tzv. uvolňovacích poloh. Vhodné je např. cvičení známé z „kojeneckého plavání“, tzv. „klubíčko“. Instruktor stojí stabilně na dně bazénu. Plavec je otočen zády k instruktorovi. Instruktor uchopí plavce pod koleny. Plavcovy paže jsou volně podél těla. Instruktor rotačním pohybem trupu vede dítě plynule zleva doprava a zpět.
Při nácviku plaveckých poloh na zádech směřuje instruktor plavce k samostatnému a uvědomělému postavení hlavy vzhledem k trupu. Při počáteční nejistotě plavce může instruktor zařadit cvičení, při kterém si plavec opře hlavu o jeho rameno. Je důležité vyloučit nadměrný záklon či předklon hlavy. Instruktor by měl stát tak, aby jeho rameno bylo těsně pod hladinou vody. Dopomoc pro udržení vodorovné polohy poskytuje držením za boky dítěte. Instruktor by měl vždy kontrolovat míru kontaktní dopomoci při zajištění určité polohy hlavy.
Využívání nadlehčovacích pomůcek, které připevňujeme na tělo, zvažujeme. Nepoužíváme je systematicky pro zajištění bezpečnosti (místo asistence), ani k odstranění tzv. strachu z vody. Základní plavecké dovednosti by měl začátečník zvládnout také bez nadlehčení, zvláště u rovnováhy ve vodě je to požadavek důležitý. Za vhodnou pomůcku považujeme plavecké pásy, které pevně připevňujeme na tělo tak, aby stabilizovaly polohu. Důležitým požadavkem je nedopustit fixaci na určitou pomůcku i vyžadování pomůcky v určité situaci. Jedinec by se měl od prvních vyučovacích jednotek učit zvládnout plavecké polohy vědomě svalovým úsilím s pouze přiměřenou dopomocí. Cenná je vlastní experimentace v polohování a z ní vyrůstající individualizace plavecké polohy.
Postupové kroky při nácviku plaveckých poloh na prsou u dětí s dg. DMO se nebudou výrazně lišit od postupových kroků dětí bez postižení. Je nutné, aby instruktor zajistil vždy volnost pohybu pro plavce a zároveň mu poskytnul pocit jistoty. Instruktor poskytuje plavci dopomoc uchopením za předloktí, zápěstí, ruce nebo v podpaží.
Neustálé zdokonalování plaveckých průpravných poloh vede ke zvýšení schopnosti plavce udržet při setrvačném pohybu individuálně optimální hydrodynamickou polohu a při provádění záběrových pohybů minimalizovat odporové síly. Následně po nácviku plaveckých poloh přistupujeme k rotačním pohybům ve vodě. Jedná se o rozvinutí schopnosti vyrovnat se s vertikální rotací (kolem frontální osy) a laterální rotací (kolem vertikální osy) a konečně zvládnout schopnost kombinované rotace (kolem všech os).
Fyzikální vlastnosti vodního prostředí umožňují dětem s dg. DMO získat novou pohybovou zkušenost. Pohyby realizují v takové kvalitě, která je pro ně při provedení na suchu nedostupná. Úspěšné zvládnutí postupových kroků vede k samostatné plavecké lokomoci, posiluje jejich sebedůvěru a zvyšuje hodnocení sebe sama. Pravidelnou účastí na programu pohybových aktivit ve vodě dochází ke zvýšení celkové fyzické kondice dětí. Tyto skutečnosti se promítají do zlepšení kvality života dětí a členů jejich rodiny. Plavání je pro děti s dg. DMO jedním z nejvhodnějších prostředků naplnění aktivního způsobu života. Pro svůj komplexní význam by se mělo stát nedílnou součástí komprehensivní (ucelené) rehabilitace.
1. Aquatics for Special Populations. YMCA of the USA, 1987. 154 str. ISBN 0-873122-579-1
2. ČECHOVSKÁ, I., NOVOTNÁ, V., MILEROVÁ, H. Aqua-fitness. Praha : Grada Publishing, 2003. 129 s. ISBN 80-247-0462-5
3. ČECHOVSKÁ, I. Plavání dětí s rodiči. Praha : Grada Publishing, 2003. 132 s. ISBN 80-247-0211-8
4. LEPORE, M., et al. Adapted Aquatics Programming: A Professional Guide. USA: Human Kinetics, 1998. 314 str. ISBN 0-880116-951-1
5. LAMBERC,J., STANAT, F. The Halliwick Method. [on-line]. c. 2003 <http://www.halliwick.net/halliwick_article.pdf>.
6. McMILLAN, J. The role of Water in Rehabilitation [on-line]. c. 2003 <http://www.halliwick.net/halliwick_article.pdf>.
7. PIPEKOVÁ, J. , aj. Kapitoly ze speciální pedagogiky. Brno : Paido, 1998. 234 s. ISBN 80-85931-65-6
8. TROJAN, S., DRUGA, R., PFEIFFER, J., aj. Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka. Praha : Grada Publishing, 1996. 171 s. ISBN 80-7169-257-3
Monika Šarinová,
Irena Čechovská
The swimming is one of the most suitable motion
activities for children with diagnosis cerebral palsy. The cerebral palsy is
the party injured brain that indicates disorder of movement, speech, hearing,
vision, intellect and behaviour. This reality influences the manner of the
basic swimming skills, particularly swimming position. The development of
balance, the skill to set and hold the swimming position in the water and
managed to glide are the necessary conditions for mastering the swimming
technique. For swimming motion is hydrodynamic and horizontal position the most
important. The swimming position by the children with cerebral palsy will be
always very individually modified to the level of the affliction.
Key
words: swimming
motion, swimming positions, cerebral palsy